Interessengemeinschaft Klettern
Niedersachsen e. V.

Beitrittserklärung 		 

Ich/Wir erkläre(n) hiermit meinen/unseren Beitritt zur
"IG Klettern Niedersachsen e.V."

Name: ______________________________  
Vorname: _____________________________

Anschrift: __________________________________________________________________

Tel: _______________________________  
Geb.Datum: ___________________________

Fax: _______________________________  
Beruf: _______________________________

eMail: ______________________________________________________________________

Bei Familienmitgliedschaft bitte die Namen aller Familienmitglieder angeben:

_____________________________________________________________________________
Ich/Wir trete(n) bei als (bitte ankreuzen):
Einzelmitglied, Jahresbeitrag EURO 20,-
Familienmitglied, Jahresbeitrag EURO 32,-
Jugendmitglied (bis 16 Jahre), Jahresbeitrag EURO 10,-
förderndes Mitglied, Jahresbeitrag EURO __________ (mind. EURO 100,-)

Die Jahresbeiträge sollen per Lastschriftverfahren eingezogen werden. Hierzu ermächtige(n) ich/wir die IG Klettern Niedersachsen e.V. widerruflich die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos:

Konto-Nr.: ___________________________  
BLZ: ___________________________

Bank: ___________________________________________________________________

durch Lastschrift einzuziehen. Wenn das Konto die erforderliche Deckung
nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstitituts keine Verpflichtung zur Einlösung.



________________________________   _______________________________________
(Ort, Datum)   (Unterschrift)

Bitte Einsenden an:  IG KLETTERN NIEDERSACHSEN e.V.
  Angie Faust, Hahnenstr. 9, 30167 Hannover